priorização territorial na vacinação da população com menos de 60 anos
priorização territorial na vacinação da população com menos de 60 anos julho 2021
Com o avanço gradual das etapas de imunização, grupos cada vez mais jovens e mais numerosos se habilitam para a vacinação contra a Covid-19. Mas o fato de a imunização prioritária das faixas etárias mais idosas ter sido minimamente atendida não diminui a necessidade de termos uma priorização criteriosa quanto à vacinação daqui em diante, sobretudo, porque o ritmo de vacinação continua lento e muito aquém do necessário.
O planejamento da imunização e as ações de vigilância e controle epidemiológico não podem ignorar os efeitos desiguais da pandemia sobre a população e é fundamental reconhecer o fator racial como uma determinante social sobre saúde, assim como um elemento-chave nas ações de combate ao coronavírus. Neste sentido, também é importante compreender os efeitos desiguais da pandemia sobre o território, estendendo as análises da mortalidade por Covid-19 através de leituras espaciais.
Neste contexto, é fundamental repensar a priorização dos planos de vacinação, nacionais e estaduais para as pessoas com menos de 60 anos. Mas quais critérios adotar?
Identificar as regiões das cidades onde o vírus mais circula e onde ele mais faz vítimas constitui uma leitura central no combate à Covid-19, porque aponta quais as áreas mais atingidas pela pandemia e que, portanto, deveriam ser priorizadas em um processo de vacinação. Vale lembrar que a vacinação só tem sentido como estratégia de proteção populacional se ela tiver escala demográfica. Imunizar poucas pessoas de forma esparsa no tempo e no espaço não garante a cobertura vacinal necessária para conter uma pandemia como esta.
Direcionar a vacinação, paralelamente a dos grupos etários prioritários e portadores de comorbidades em regiões específicas das cidades certamente é uma estratégia mais efetiva do que uma que desconsidera a geografia da pandemia. Vacinar toda a população acima dos 18 anos por critérios territoriais, concentrando os imunizantes em determinadas áreas, pode criar “bolhas de imunidade” imediatas, como Serrana e Botucatu. Essas bolhas se comportariam como barreiras à circulação do vírus, com potencial de também reduzir a taxa de contágio nas demais regiões das cidades. Imunizar alguns segmentos populacionais por inteiro – mesmo que localmente – contribui na redução da disseminação para outras áreas menos atingidas, já que o vírus passa a circular menos, proporcionando benefício imediato para todos os moradores e não apenas os residentes, inclusive crianças, nas “bolhas”.
As análises territoriais da pandemia de coronavírus no Município de São Paulo (MSP) oferecem leituras sobre quais áreas da cidade registram as maiores taxas de óbitos e hospitalizações por Covid-19 de pessoas com menos de 60 anos. Os mapas a seguir mostram onde foram observadas as maiores concentrações de hospitalizações e de óbitos por Covid-19 na cidade, no período compreendido entre março de 2020 e março de 2021.
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Mapa de calor das hospitalizações [esq.] por setor censitário de residência do paciente e [dir.]:mapa de calor dos óbitos ocorridos em São Paulo, por setor censitário de residência. Período de tempo analisado: março de 2020 a março de 2021. (fontes: SIM/SIVEPGripe/SMS-SP.)
desigualdades na vacinação
Mapa com a taxa de vacinação em 1ª dose, calculada a partir da estimativa de população adulta para 2021. (fonte: SI-PNI/Open DataSUS e F. Seade, 2021)
O mapa acima mostra a distribuição da primeira dose contra Covid-19. A classificação indicada por cores diz respeito à taxa de imunização, calculada sobre a população adulta (com 18 anos ou mais). A hachura preta marca as áreas em que o GeoSES, [1] índice socioeconômico para estudos em saúde, é positivo. Trata-se de um índice composto que incorpora as dimensões de educação, pobreza, riqueza, renda, segregação, mobilidade, privação de recursos e serviços, e seu valor varia de -1 (piores condições gerais de vida) a +1 (melhores condições gerais de vida). As áreas da cidade com as piores condições são também aquelas onde a cobertura vacinal é menor. Uma constatação que contraria frontalmente o princípio da equidade, tão importante para o SUS, assim como o direito à saúde e à vida.
A correlação entre cobertura vacinal e índice socioeconômico é alta e confirma como o atual processo de imunização reforça as desigualdades colocadas no território da cidade. Exemplificando: uma das áreas do distrito de Pinheiros apresenta GeoSES de +0,710 e uma cobertura vacinal de 50,1% da primeira dose e 26,0% da segunda dose. No outro extremo, uma das áreas do distrito Vila Andrade tem a mais baixa cobertura vacinal, com 8,1% da população acima de 18 anos em 1a dose, e 2,4% em 2a dose. Esta área, com 66.300 habitantes, corresponde à favela Paraisópolis, que tem o GeoSES de -0,559. Outro exemplo é uma das áreas do distrito Jd. Ângela tem o GeoSES de -1. Esta área em específico tem a segunda menor cobertura vacinal na cidade, com 8,5% e 3,1% nas 1a e 2a doses respectivamente.
Quando observamos os locais com maior concentração de óbitos por Covid-19 e o mapa da população já vacinada com a 1ª dose, vemos uma geografia inversa. As notícias e boletins que divulgam o avanço da vacinação geral no Município ocultam a distribuição territorial absolutamente desigual na aplicação dos imunizantes. Não apenas a cobertura vacinal está desproporcionalmente assimétrica no território, como as maiores taxas de imunização se concentram justamente nas áreas menos impactadas – com menor concentração de óbitos. Este fato parece ser motivado por múltiplas explicações combinadas:
- A população de áreas com maior renda e melhores condições gerais de vida (concentradas no quadrante sudoeste da capital) tem um perfil etário mais idoso, reflexo de uma expectativa de vida mais longeva. A adoção do critério por idade acaba concentrando mais doses nessas áreas, em detrimento de regiões com composição etária mais jovem – ainda que estas regiões sejam locais de residência da população trabalhadora que mais se expõem ao vírus.
- O perfil dos trabalhadores da saúde que compõem o primeiro grupo priorizado (além das faixas etárias mais avançadas) é um grupo composto por profissionais de maior escolaridade, maior padrão de renda e na sua maioria brancos (até 2010, censo IBGE, só 15% dos médicos e 38% dos funcionários da enfermagem se identificaram como pardos ou pretos). Esse perfil apresenta um padrão territorial que coincide com as áreas onde a cobertura vacinal é maior, como pode-se observar no mapa a seguir. Inicialmente, houve um debate público sobre incluir faxineiros, administrativos etc. dos hospitais na priorização da vacinação, mas isso ainda não aconteceu de forma generalizada.
[1] Barrozo LV, Fornaciali M, de Andre´ CDS, Morais GAZ, Mansur G, Cabral-Miranda W, et al. (2020) GeoSES: A socioeconomic index for health and social research in Brazil. PLoS ONE 15(4): e0232074. https://doi.org/10.1371/journal. pone.0232074
Mapa de calor de profissionais de saúde vacinados(as) com 2ª dose. (fonte: SI-PNI/Open DataSUS e F. Seade, 2021)
- A última Pesquisa Nacional de Saúde do IBGE (2019) mostra que pessoas brancas e moradores de áreas mais ricas das cidades curiosamente registram mais doenças crônicas como colesterol alto, câncer e hipertensão arterial. Esses dados indicam, na verdade, outro problema, a população negra e periférica tem maior dificuldade de acesso a esse tipo de diagnóstico, que exige um grau de complexidade. [2] Sendo assim, quando foram priorizadas pessoas com estas comorbidades na vacinação, se ampliou a desigualdade na imunização.
- O acesso à saúde é menor para a população de menor renda e baixa escolaridade – estratos em que se concentra a população negra paulistana. O menor acesso à saúde se reflete, dentre outras formas, na facilidade (ou dificuldade) de acesso a imunizantes como a vacina contra a Covid-19. A não ser que sejam planejadas campanhas especiais ou forças-tarefa dedicadas a grupos específicos, as desigualdades no acesso à saúde tendem a reforçar as desvantagens que afetam a proteção em relação ao novo coronavírus. Ao mesmo tempo, a maioria dos pontos de vacinação criados para o reforço da vacinação (além dos postos tradicionais) na cidade de São Paulo foram Drive Thru, destinados às pessoas motorizadas e em bairros de classe média.
Podemos afirmar que se o programa de imunização vigente não incorporar a priorização dos territórios mais atingidos pela pandemia, estes serão os últimos a serem beneficiados pela tão necessária imunidade coletiva.
Tabela sobre a aplicação de 1ª e 2ª dose da vacina contra COvid-19 no MSP segundo Cooredenadoria Regional de Saúde (CRS). (fonte: VaciVida e Fundação Seade)
Neste momento, em que o aumento das taxas de transmissão indica um agravamento da pandemia, não é certo repetir o mesmo modus operandi da primeira fase da vacinação em que a priorização, exclusivamente, etária concentrou doses nos lugares que apresentam menores taxas de óbitos, agudizando as desigualdades. É urgente corrigir essa trajetória e identificar as regiões com maiores risco de mortalidade para garantir um plano de imunização mais eficiente do ponto de vista epidemiológico.
Apesar de a recente aceleração da vacinação, e da “corrida entre os Estados” para serem os primeiros a vacinarem toda a população acima de 18 anos na primeira dose, é evidente que ainda levaremos vários meses para que regiões esparsas de cada estado consigam atingir esta meta, e muito mais tempo para chegarem a uma cobertura mínima em segunda dose, capaz de propiciar a almejada imunidade coletiva. As últimas regiões a serem devidamente vacinadas são sempre aquelas onde a pandemia cobrará maiores números de vítimas fatais.
É importante observar que, apesar de pessoas com menos de 60 anos já estarem sendo vacinadas, apenas 52% das pessoas do grupo de 60 anos ou mais tomaram a segunda dose da vacina, tendo a imunização completa.
Enquanto a cobertura média das pessoas vacinadas com duas doses, que é o que importa para conferir a esperada proteção contra o coronavírus, é de 18,0% da população acima de 18 anos de idade, observa-se uma importante disparidade entre as seis Coordenadorias de Saúde da capital: três delas estão com cobertura acima da média da cidade (Centro, Oeste e Sudeste), com o Centro apresentando mais do dobro da cobertura média, vemos três Coordenadorias abaixo da média da cidade, com destaque para as Coordenadorias Sul e Leste, sendo justamente as áreas com menor renda, maior concentração de pessoas negras e maior número de óbitos por Covid-19. Um dado importante é que no Centro, 75% das pessoas com mais de 18 anos já teriam recebido pelo menos uma dose, e METADE já tomou a segunda dose – enquanto nas Coordenadorias Leste e Sul, menos de um terço dos vacinados com a 1ª Dose foram corretamente vacinadas com duas doses. [3]
Os mapas a seguir demonstram que a população que mais recebeu a segunda dose concentra-se na região sudoeste, inversamente à concentração de óbitos.
[3] Os dados agregados de uma Coordenadoria como a Sudeste, que tem Supervisões de Saúde de áreas tão desiguais da cidade, como Sapopemba e Vila Mariana, serve de alerta para a importância da divulgação de informações mais desagregadas sobre o ritmo de vacinação (da SEGUNDA DOSE!) e a cobertura vacinal de distintos bairros da cidade
Mapa com a taxa de vacinação em 2ª dose [esq.] calculada a partir da estimativa da população adulta para 2021 e mapa de calor dos óbitos por Covid-19 [dir.] da população adulta (18 a 60 anos) entre março de 2020 e março de 2021. (fontes: SIM/SIVEPGripe/SMS-SP e SI-PNI/Open DataSUS)
A “corrida acelerada” para aumento da cobertura para a 1ª dose – uma corrida irracional, diga-se de passagem – tende apenas a agravar esta diferença, atrasando e piorando a cobertura adequada com a 2ª dose. Além disso, a estratégia política passa uma falsa impressão de que o importante é todos serem vacinados com a primeira – o que aumentará a parcela de pessoas com vacinação incompleta que não garante a imunidade nem individual, nem coletiva.
Os mapas a seguir mostram quais regiões da capital paulista registram as áreas com maior mortalidade por Covid-19 de pessoas com menos de 60 anos, considerando os dados desde o início da pandemia até março de 2021. Neles, pode-se observar que a zona sudoeste da cidade, que concentra os melhores níveis de renda domiciliar, é onde há menor concentrações de mortes.
Mapa do percentual de população negra (preta e parda), por setor censitário [esq.] e mapa da renda média domiciliar [dir.] . (fontes: IBGE, Censo 2010)
Os principais focos de mortes por Covid-19 estão nas áreas onde também se concentra a maioria da população negra e onde há maior sobremortalidade (ou óbitos em excesso) da doença. O dado racial da população vacinada no MSP não permite análises seguras quanto à cobertura vacinal, uma vez que 61% das pessoas que receberam o imunizante não tiveram o campo raça/cor preenchido. Essa subnotificação impede leituras racializadas sobre a imunização na cidade, porém a espacialização da população vacinada mostra que a aplicação de primeira e segunda dose é menor nos bairros onde vive a população negra e a população mais pobre. Essa leitura cruzada confirma que a extensão da imunização é discrepante no território e também muito desigual entre diferentes raças e níveis de rendimento.
a cor da subnotificação
Um dado que não deve passar despercebido é que a própria subnotificação do campo raça/cor (de pessoas vacinadas) apresenta um padrão territorial muito claro. No MSP, 61% das pessoas vacinadas (com 1ª ou segunda dose) não tiveram sua raça/cor da pele informada. No entanto, a distribuição desta alta taxa de subnotificação não ocorre de forma homogênea pela cidade.
Mapa da subnotificação do campo raça/cor das pessoas vacinadas com 1ª dose no MSP (fonte: SI-PNI/Open DataSUS)
A espacialização da subnotificação de raça/cor demonstra que a informação é menos preenchida (chegando a 93% de não-preenchimento) em áreas com maior padrão de renda, onde a população é majoritariamente branca. Em algumas dessas áreas, a proporção de pessoas brancas está bem acima da média municipal. Da mesma forma, áreas que concentram a população preta e parda registram melhores taxas de notificação sobre a raça das pessoas vacinadas.
Este padrão de preenchimento (e de omissão da informação) pode ser entendido como sintoma do racismo estrutural dentro do sistema de saúde e do modo com que se opera a produção de dados. O fenômeno da não racialização da população branca tem como consequência esse tipo de subnotificação demonstrado pelo mapa, em que apenas pessoas negras, indígenas e amarelas têm sua raça reconhecida e anotada. É como se, neste padrão de preenchimento de informações, pessoas brancas não tivessem raça e a notificação deste campo só fosse necessária quando a pessoa vacinada é preta ou parda. Não é possível afirmar que todas as doses sem informação de raça/cor tenham sido aplicadas em pessoas brancas, mas o mapa sugere que a maioria daqueles 61% não notificados deve ser composta pela população branca dado a distribuição espacial das diferentes raças na cidade de S. Paulo.
áreas prioritárias p/ vacinação
Gráfico das taxas de mortalidade, ajustadas por idade, no Município de São Paulo, considerando óbitos de março de 2020 a março de 2021. (fonte: SIM/SMS-SP; F. Seade, 2021 e Censo, 2010).
A população negra registra, já desde os primeiros meses da pandemia, as maiores taxas de mortalidade, configurando o grupo demográfico mais impactado pelos óbitos da Covid-19 na cidade de S. Paulo. Conter a transmissão e reduzir as mortes implica uma ação estratégica focada nos grupos mais afetados pela pandemia. Neste sentido, o planejamento da vacinação deveria tomar como prioridade os territórios onde há sobremortalidade da população preta e parda, assim como as áreas que anotam alta concentração de óbitos pela pandemia.
Mapas de comparação dos números da sobremortalidade por Área de Ponderação, considerando óbitos da população geral do município [esq.], população negra [sup.] e população branca [inf.], nas faixas etárias de 18 a 60 anos, entre março de 2020 e março de 2021. (fonte: SIM/SMS-SP e F. Seade, 2021)
O direcionamento da vacinação para pessoas de menos de 60 anos, portanto, deveria priorizar (paralelamente aos grupos etários e portadores de comorbidades) regiões como Jd. Ângela, Grajaú, Cidade Ademar (na zona sul), Brasilândia, Cachoeirinha, Tremembé e Vila Medeiros (zona norte), Sapopemba, Itaquera, Vila Curuçá, São Miguel e Jd. Helena (zona leste), República, Pari e Santa Cecília (região central).
Mapa das frentes prioritárias para distribuição dos imunizantes, considerando os critérios de concentrações espaciais de óbitos de pessoas de 18 a 60 anos e áreas com sobremortalidade da população negra. (fonte: SIM/SMS-SP e F. Seade, 2021)
É fundamental apontar que a priorização da vacinação não substitui a necessidade imperiosa de vacinar toda a população adulta. A definição de critérios territoriais às prioridades já postas visa aumentar a eficiência do processo de imunização diante da enorme demanda, à qual ainda não foi oferecida doses em quantidade e ritmo suficientes para proteger a população. Também é importante ressaltar que a vacinação, por mais central que seja no combate à Covid-19, não basta para a conter a transmissão do vírus. Neste sentido, é importante que tanto os governos estaduais como os municipais se articularem para implementarem as ações de contenção da pandemia, como o lockdowns e a estratégia combinada do TRI:
- Testagem ampla, muito além da realizada até o momento;
- Rastreamento efetivo dos contatos das pessoa comprovadamente infectadas, incluindo os contactantes assintomáticos, e;
- Isolamento efetivo, tanto das pessoas identificadas como infectadas como dos suspeitos) através de auxílio emergencial, cestas alimentares e assistência social para os mais vulneráveis.
equipe
Este estudo é uma colaboração entre:
- Danielle Klintowitz, arquiteta urbanista e coordenadora gera do Instituto Pólis;
- Vitor Nisida, arquiteto urbanista e pesquisador do Instituto Pólis;
- Lara Cavalcante, arquiteta urbanista e pesquisadora do Instituto Pólis;
- Deivison Faustino, professor do PPGSSPS da UNIFESP e pesquisador do Instituto Amma Psique e Negritude;
- Olinda Luiz, pesquisadora do HCSP e professora colaboradora da FMUSP;
- Jorge Kayano, médico sanitarista e pesquisador do Instituto Pólis. Participa do Coletivo Intersetorial pela Vida em São Paulo.